A Revista Pan-americana de Saúde Pública organizou uma edição especial sobre Atenção Primária à Saúde no Brasil, em comemoração do 40º aniversário da Declaração de Alma-Ata. Na publicação são divulgados artigos que discutem caminhos inovadores para o aperfeiçoamento da APS no país, o fortalecimento do sistema de saúde, o melhoramento da saúde das populações, assim como respostas aos desafios e tendências emergentes na Região das Américas.
Joaquín Molina destacou no editorial que a Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) reconhece o Brasil como referência do compromisso com a universalidade em saúde, a gestão pública participativa e importante fonte de conhecimentos científicos de relevância para a região e outras latitudes.
Destacamos aqui os resumos dos manuscritos publicados nessa edição especial da revista:
Importância do gerenciamento local para uma atenção primária à saúde nos moldes de Alma-Ata
Luceime Olivia Nunes, Elen Rose Lodeiro Castanheira, Adriano Dias, Thais Fernanda Tortorelli Zarili, Patrícia Rodrigues Sanine, Carolina Siqueira Mendonça, José Fernando Casquel Monti, Josiane Fernandes Lozigia Carrapato, Nádia Placideli and Maria Ines Battistella Nemes

RESUMO: Objetivo. Descrever as características da gerência das unidades de atenção primária à saúde e o perfil dos gerentes e discutir as implicações desses elementos para a efetivação dos pressupostos do Sistema Único de Saúde no Brasil de forma coerente com as proposições de Alma-Ata. Métodos. Estudo descritivo, transversal, com dados colhidos pelo questionário de Avaliação da Qualidade de Serviços de Atenção Básica (QualiAB), um instrumento autoaplicado via web. O QualiAB foi respondido voluntariamente por 157 gerentes de unidades básicas de saúde de 41 municípios do estado de São Paulo entre outubro e dezembro de 2014. Resultados. Das 157 unidades, 67 (42,7%) eram unidades de saúde da família e 58 (36,9%) eram unidades básicas de saúde de organização “tradicional”; 95 (60,5%) se localizavam em região urbana periférica. No momento do estudo, oito (5,0%) unidades não possuíam gerente e oito (5,0%) eram gerenciadas por secretários municipais de saúde. Quase 80% dos gerentes eram enfermeiros e desempenhavam múltiplas funções além da gerência. O matriciamento (supervisão técnica como forma de educação permanente) era feito em 75 (47,7%) unidades; 60 (38,2%) unidades não contavam com nenhum tipo de matriciamento. A participação em processos avaliativos foi referida por 130 (82,8%) serviços. Os principais desdobramentos induzidos por avaliações foram planejamento e reprogramação das atividades com participação da equipe multiprofissional em 40 unidades (25,5%) e definição de um plano anual de atividades em 38 (24,2%). Não tiveram acesso aos resultados das avaliações 29 unidades (17,8%). Conclusão. O estudo recoloca a importância da gestão do trabalho e a necessidade de (re) investir na formação e valorização do gerenciamento local como estratégia para efetivar uma atenção primária à saúde capaz de promover a saúde como direito e condição de cidadania.
Original research l PDF: https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.175

Utilização do Programa Telessaúde no Maranhão como ferramenta para apoiar a Educação Permanente em Saúde
Ariane Cristina Ferreira Bernardes, Liberata Campos Coimbra and Humberto Oliveira Serra
RESUMO: Objetivo. Avaliar a utilização dos serviços ofertados pelo Núcleo Estadual de Telessaúde do Maranhão como ferramenta para apoiar a Educação Permanente em Saúde (EPS) para os profissionais de saúde da atenção básica. Métodos. Esta pesquisa descritiva com abordagem quantitativa utilizou dados da Plataforma Nacional de Telessaúde referentes aos anos de 2015 e 2016. Para avaliar a utilização das teleconsultorias nos municípios e unidades de saúde maranhenses, foram calculadas a taxa de utilização mensal do sistema e a média mensal de solicitações por município e unidade básica de saúde. As teleconsultorias foram descritas quanto ao profissional solicitante, assuntos mais solicitados, satisfação e resolutividade das respostas. As atividades de teleducação foram classificadas pelo número de pontos e participantes conectados. Resultados. No período de janeiro de 2015 a dezembro de 2016 foram realizadas 13 976 teleconsultorias oriundas de 47 municípios, a maioria de pequeno porte (até 40 mil habitantes) e com baixo índice de desenvolvimento humano municipal (de 0,512 a 0,768). A média de utilização geral das teleconsultorias e a taxa de utilização mensal por município e unidade de saúde foram superiores às encontradas na literatura. Os enfermeiros e os agentes comunitários de saúde foram os profissionais mais ativos. Dos profissionais que fizeram a avaliação do serviço (opcional), mais de 80% informaram ter suas dúvidas atendidas. Conclusões. Os indicadores de utilização do Núcleo de Telessaúde do Maranhão são mais positivos do que os de outros serviços de telessaúde no Brasil e em outros países. Isso demonstra que o serviço é sustentável, com potencial para apoiar a atenção básica e ser utilizado como ferramenta de EPS.
Original research | PDF: https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.134

Estratégia Saúde da Família, saúde suplementar e desigualdade no acesso à mamografia no Brasil
Antônio Carlos Vieira Ramos, Luana Seles Alves, Thaís Zamboni Berra, Marcela Paschoal Popolin, Marcos Augusto Moraes Arcoverde, Laura Terenciani Campoy, José Francisco Martoreli Júnior, Luís Velez Lapão, Pedro Fredemir Palha and Ricardo Alexandre Arcêncio
RESUMO Objetivo. Avaliar a associação entre o acesso à mamografia no Brasil e a cobertura pela Estratégia Saúde da Família (ESF) e pela saúde suplementar. Métodos. Realizou-se um estudo ecológico com dados obtidos do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). A tendência da série temporal foi analisada pelo método de Prais-Winsten utilizando-se como unidades de análise as unidades federativas brasileiras. Para investigar a relação entre a variável dependente – mulheres de 50 a 69 anos que nunca realizaram exame de mamografia – e as independentes, de cobertura de ESF ou saúde suplementar e socioeconômicas, realizou-se análise de regressão linear múltipla. Resultados. O Acre foi o único estado que não apresentou tendência crescente da cobertura da saúde suplementar. Roraima, Tocantins, Maranhão, Piauí, Rio Grande do Norte e Paraíba apresentaram tendência estacionária para a cobertura pela ESF, enquanto as demais unidades federativas apresentaram cobertura crescente. Observou-se associação significativa entre nunca ter realizado mamografia na idade de 50 a 69 anos e as variáveis renda média per capita e cobertura pela ESF e saúde suplementar (R2=0,77; P < 0,001). Conclusão. A desigualdade no acesso a mamografia é uma realidade no Brasil. Tanto a saúde suplementar quanto a Estratégia Saúde da Família têm contribuído para melhoria do acesso dessas mulheres.
Original research l PDF: https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.166

Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A no Brasil: um Estudo de Avaliabilidade Wanessa Debôrtoli de Miranda, Eliete Albano Azevedo Guimarães, Daniela Souzalima Campos, Laís Santos Antero, Nathália Ribeiro Mota Beltão and Zélia Maria Profeta da Luz
RESUMO: Objetivo. Descrever as etapas do estudo de avaliabilidade do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A (PNSVA) no Brasil. Métodos. Estudo com abordagem qualitativa que adotou como referencial o sistema de sete elementos proposto por Thurston e Ramaliu. Foram realizados análise de documentos, revisão teórica sobre o PNSVA e encontros com referências técnicas para a elaboração da linha do tempo e modelos teórico e lógico do Programa. O modelo lógico subsidiou a elaboração de dois questionários a serem utilizados para avaliar a implantação do PNSVA. Foi realizada a validação de conteúdo das perguntas avaliativas dos questionários por meio da técnica Delphi. Resultados. O estudo possibilitou compreender a evolução das estratégias para prevenção e controle da deficiência de vitamina A no país, além do funcionamento do PNSVA e seu contexto externo. O modelo lógico revelou-se uma ferramenta valiosa para identificar áreas específicas que devem ser priorizadas em avaliações futuras. A validação dos questionários indicou que esses instrumentos abordam questões necessárias para a avaliação da implantação do Programa em municípios. A etapa da técnica Delphi foi de grande importância para guiar ajustes pertinentes quanto ao conteúdo e à forma de apresentação de algumas questões, o que certamente aumentará o poder analítico da ferramenta. Conclusão. O estudo de avaliabilidade apontou a possibilidade de avaliações posteriores do PNSVA. Espera-se que os resultados desta investigação auxiliem futuras avaliações em países que adotam ações semelhantes às do Brasil.
Original research l PDF: https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.182

Política Nacional de Atenção Básica no Brasil: uma análise do proceso de revisão (2015–2017)
Erika Rodrigues de Almeida, Allan Nuno Alves de Sousa, Celmário Castro Brandão, Fabio Fortunato Brasil de Carvalho, Graziela Tavares and Kimielle Cristina Silva
RESUMO: Objetivo. Apresentar e discutir acontecimentos relacionados ao processo de revisão da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) no Brasil, de modo a evidenciar narrativas que possam contribuir para análises futuras sobre a formulação, implementação e avaliação dessa Política. Métodos. Trata-se de relato de experiência de participantes do processo de revisão da PNAB, a partir da análise de conteúdo complementada por análise documental. Resultados. O processo de revisão da PNAB, ocorrido entre 2015 e 2017, foi fortemente marcado por disputas técnico-políticas entre o Ministério da Saúde e as instâncias representativas de secretarias municipais e estaduais de saúde. As principais mudanças introduzidas pela nova versão da PNAB são a possibilidade de financiamento de outros modelos de organização da atenção básica além da Estratégia Saúde da Família; a ampliação das atribuições dos agentes comunitários de saúde; a construção da oferta nacional de serviços e ações essenciais e ampliadas da atenção básica; e a inclusão do gerente de atenção básica nas equipes. Conclusões. A implementação da nova PNAB, fruto de disputas travadas no campo da gestão interfederativa, dependerá da confluência de interesses no sentido da efetivação de uma atenção primária acessível e resolutiva, fortalecendo o Sistema Único de Saúde, o que requer substancialmente a participação e o protagonismo da sociedade na luta pelo direito à saúde no Brasil.
Special report l PDF: https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.180

Remembering Alma-Ata: challenges and innovations in primary health care in a middle-income city in Latin America
Adriano Massuda, César M. S. Titton, and Paulo Poli Neto
ABSTRACT: The year 2018 is an opportune time to explore health system reforms and primary health care (PHC) in Brazil, given the anniversaries of the Alma-Ata Declaration (40 years) and of the Constitution of Brazil (30 years), the basis of the Unified Health System (SUS). In this context, health system analysis in the municipal setting is an important instrument for acknowledging achievements and innovations, as well as weaknesses and threats. Due to the principle of decentralization of SUS, municipalities have assumed a leadership role in health policy development and implementation. The cities also come first in expressing the failures of the health system and the consequences of austerity measures. Thus, analysis of health system transformations at the municipal level are fundamental to studying PHC achievements and gaps. This report identifies the challenges and innovations of PHC implementation in Curitiba, beginning with a brief history of the city’s health system development. The city was a pioneer in linking urban planning with health system design, improving access to health care, and obtaining better health outcomes over the past 30 years. This report covers those years, as well as the challenges and strategies implemented during the most recent political cycle (2013 – 2016). There are substantial lessons that can be garnered from the experience of this middle-income city in Latin America, lessons that may be useful as the region moves toward the Sustainable Development Goal of Universal Health Coverage by 2030.
Special report | PDF: https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.157

Dezesseis anos de monitoramento em saúde na atenção primária em uma grande metrópole das Américas
Sylvia Grimm, Alexandre Padilha, Katia Cristina Bassichetto and Margarida Lira
RESUMO: O presente artigo relata a institucionalização do monitoramento de indicadores sobre o desempenho da atenção primária à saúde (APS) em uma grande metrópole das Américas, com 7 milhões de usuários no sistema público de saúde. A partir da experiência de desenvolvimento e uso, há 16 anos, do Painel de Monitoramento da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, foi desenvolvido o Painel de Gestão da Atenção Básica, fornecendo um conjunto de indicadores selecionados sobre o comportamento desse nível de atenção ao longo do tempo. O Painel de Gestão foi incorporado à reorganização da governança, envolvendo dirigentes e técnicos dos diversos níveis, capacitados com um método de cogestão de organizações, com apoio da Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS). A experiência de uso desse Painel de Gestão aumentou também a efetividade na comunicação das informações do Painel de Monitoramento, apoiando a implementação de mudanças no modelo de organização para consolidar os atributos de acesso, longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado na APS. A robustez da série histórica dos dados e o envolvimento dos implementadores dessa iniciativa fortaleceram a confiança das equipes na utilização das informações geradas. A metodologia de monitoramento captou mudanças no período em análise, orientando os envolvidos quanto às diferenças entre regiões intramunicipais. O monitoramento é prática que possibilita a utilização ágil e oportuna de dados secundários, fundamental para o enfrentamento dos problemas evidenciados.
Special report l PDF: https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.183

Programa Mais Médicos: como avaliar o impacto de uma abordagem inovadora para superação de iniquidades em recursos humanos
Allan Claudius Queiroz Barbosa, Pedro Vasconcelos Amaral, Gabriel Vivas Francesconi, Carlos Rosales, Elisandréa Sguario Kemper, Núbia Cristina da Silva, Juliana Goulart Nascimento Soares, Joaquim Molina and Thiago Augusto Hernandes Rocha
RESUMO: Apesar de decorridos 40 anos da divulgação dos princípios de Alma-Ata, ainda persistem desafios para a consolidação da atenção primária à saúde (APS) como eixo norteador dos sistemas de saúde ao redor do globo. Dentre os desafios ainda presentes, merecem destaque as questões associadas à iniquidade na distribuição de recursos humanos em saúde. A experiência do Programa Mais Médicos (PMM) no Brasil é um exemplo de proposta voltada para a abordagem dessa agenda inconclusa de Alma-Ata. Ao modificar aspectos centrais da formação, provimento e alocação de profissionais médicos, o PMM mostrou-se uma saída viável para minimizar os desafios de escassez de profissionais. As avaliações do PMM, embora incipientes, produziram evidências positivas quanto a ampliação do acesso e melhoria da qualidade da APS no Brasil, um país de médio desenvolvimento econômico. Apesar disso, é premente a geração de evidências mais sólidas a respeito do impacto do PMM sobre indicadores de desempenho da APS. O debate apresentado ao longo deste trabalho discute a necessidade de se viabilizar estudos quase-experimentais capazes de mensurar o impacto do PMM junto à saúde da população. O artigo propõe, então, um conjunto de diretrizes que pode se configurar como um modelo aplicável para abordar desafios associados à escassez de profissionais em países de médio e baixo desenvolvimento econômico.
Special report l PDF: https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.185

Contribuições das equipes de Consultório na Rua para o cuidado e a gestão da atenção básica
Everson Rach Vargas and Iacã Macerata
RESUMO: Como parte do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, os Consultórios na Rua e suas equipes foram criados tendo como função prioritária o desenvolvimento de cuidados primários e a garantia de acesso às ações e serviços de saúde para populações em situação de rua no próprio ambiente da rua, criando vínculos dessa população com outros serviços que não sejam somente de urgência e emergência. Seu escopo de atividades envolve, além da atenção, a proteção contra os riscos a que essa população está exposta, combinada com a busca da garantia de seus direitos. Nesse sentido, os Consultórios na Rua buscam efetivar a equidade e o acesso a ações e serviços de saúde para uma população sem domicílio fixo dentro de um sistema baseado essencialmente na adscrição territorial da população. Assim, a criação do Consultório na Rua inaugura novos modos de cuidar em saúde e, consequentemente, novos modos de fazer a gestão do processo de trabalho. A partir dessa articulação entre cuidado e gestão, o presente artigo discute três planos de intervenção onde se dá a prática das equipes de Consultório na Rua – a própria rua, a sede/unidade de referência e as redes institucionais –, sua relação com os demais serviços de atenção primária à saúde (APS) e a sua contribuição para reconciliar a APS com os seus atributos fundamentais, para além da adscrição do território geográfico.
Special report l PDF: https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.170

Cuidado, HIV/Aids e atenção primária no Brasil: desafio para a atenção no Sistema Único de Saúde?
Eduardo Alves Melo, Ivia Maksud and Rafael Agostini
RESUMO: No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) prevê a organização de uma rede hierarquizada e regionalizada de serviços de saúde tendo a atenção primária à saúde (APS) como ordenadora e porta de entrada para os serviços. Recentemente, novas diretrizes e experiências brasileiras designaram para a APS um papel de maior protagonismo no tema das políticas de HIV/Aids, que até então desenvolviam-se, no seu componente assistencial, centralmente em serviços especializados. Este artigo contextualiza e problematiza esse recente processo de descentralização do cuidado às pessoas vivendo com HIV/Aids no SUS. A partir de 2011, novas tecnologias diagnósticas (como os testes rápidos) foram implantadas na APS no Brasil, ampliando o acesso à testagem e promovendo um aumento do número de diagnósticos de HIV na APS. A partir de 2013, diretrizes e recomendações incentivaram também o acompanhamento de pessoas com HIV/Aids no âmbito da APS. Nesse contexto, o presente artigo examina a relação entre APS e atenção especializada, as questões de acesso, estigma e confidencialidade na APS e o modo de organização e funcionamento das equipes de saúde da família, notadamente a vinculação formal entre moradores a equipes. Conclui-se que o enfrentamento de vários desafios – de ordem moral, ética, técnica, organizacional e política – é necessário para ampliar as possibilidades de a cesso e a qualidade do cuidado na APS para as pessoas vivendo com HIV/Aids no Brasil.
Opinion and analysis | PDF: https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.151

O desafio da atenção primária na saúde indígena no Brasil
Anapaula Martins Mendes, Maurício Soares Leite, Esther Jean Langdon and Márcia Grisotti
RESUMO: No Brasil, o direito à saúde pleiteado pelos povos indígenas dialoga com diferentes marcos regulatórios, incluindo a Declaração de Alma-Ata, a qual propõe e valoriza a atenção primária à saúde (APS) como promotora de maior acesso e forma de minimizar as desigualdades em saúde. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o subsistema de atenção à saúde indígena (SASI) e a Política de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI) foram criados como estratégia para garantir o acesso à saúde aos povos indígenas. A PNASPI prevê atenção diferenciada às populações indígenas com base na diversidade sociocultural e nas particularidades epidemiológicas e logísticas desses povos e focando no desenvolvimento da APS com garantia de integralidade da assistência. O presente artigo traz reflexões acerca da implementação da PNASPI, destacando os avanços e desafios apresentados durante esse percurso. Apesar dos crescentes recursos financeiros disponibilizados para implementar o subsistema de saúde indígena, as ações têm apresentado poucos resultados nos indicadores de saúde, que refletem desigualdades historicamente descritas entre esses povos e os demais segmentos. A participação social ainda se mantém frágil, e suas discussões refletem a insatisfação dos usuários. A descontinuidade do cuidado somada à carência e alta rotatividade de profissionais, assim como a necessidade de estabelecer diálogos interculturais que promovam a articulação com saberes tradicionais, são fatores que desafiam a efetividade da PNASPI. O cuidado ainda é centrado em práticas paliativas e emergenciais, geralmente baseado na remoção de pacientes, gerando altos custos. A superação desses desafios depende do fortalecimento da APS e de seu reconhecimento enquanto importante marco regulador do modelo organizacional da PNASPI.
Opinion and analysis| PDF: https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.184

Análise crítica da interculturalidade na Política Nacional de Atenção às Populações Indígenas no Brasil
Leo Pedrana, Leny Alves Bomfim Trad, Maria Luiza Garnelo Pereira, Mônica de Oliveira Nunes de Torrenté and Sara Emanuela de Carvalho Mota
RESUMO: A preocupação com um cuidado culturalmente apropriado e intercultural, baseado na articulação e complementariedade entre saberes em saúde, vem sendo uma prioridade para garantir a atenção primária à saúde (APS) dos povos indígenas desde a Conferência de Alma-Ata. No Brasil, país de significativa variedade sociocultural no contexto indígena sul-americano, existe há 16 anos uma Política Nacional de Atenção à Saúde das Populações Indígenas (PNASPI) focada no conceito de atenção diferenciada. Esse conceito, considerado como incompleto e contraditório, é variavelmente operacionalizado na APS de indígenas. Sendo assim, o presente artigo propõe uma análise da formulação e operacionalização desse conceito na PNASPI. Essa análise torna evidente o caráter etnocêntrico da PNASPI, as numerosas contradições e negligências que não contemplam de fato o intercâmbio e articulação com o saber tradicional e as visões êmicas indígenas de saúde e dos processos de padecimento/cura. A reversão dessas limitações exigirá maior reflexividade, questionamento e vigilância epistemológicos tanto das ciências sociais e políticas quanto dos movimentos sociais e de controle social indígenas para redefinir em termos interculturais a APS de indígenas no Brasil.
Opinion and analysis l PDF: https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.178

Por Diana Ruiz e Valentina Martufi – doutorandas que contribuem para a REDE APS

Número especial da Revista Saúde em Debate “Atenção Primária à Saúde: da Declaração de Alma Ata à Carta de Astana” disponível no Scielo – Artigo em destaque: Estratégia Saúde da Família, um forte modelo de Atenção Primária à Saúde que traz resultados

O artigo “Estratégia Saúde da Família, um forte modelo de Atenção Primária à Saúde que traz resultados” foi publicado no Número Especial da Revista Saúde em Debate “Atenção Primária à Saúde: da Declaração de Alma Ata à Carta de Astana” agora disponível no Scielo. Os autores James Macinko e Claunara Schilling Mendonça apresentaram de maneira sucinta as principais evidências sobre o impacto da Estratégia Saúde da Família no acesso, proteção financeira, qualidade dos serviços, eficiência no sistema, impacto na saúde e equidade. O método utilizado foi a revisão da literatura nacional e internacional sobre os efeitos da ESF no país e construção de indicadores a partir de bancos de dados oficiais da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD 1998, 2003 e 2008), Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) (2013) e o Inquérito Mundial de Saúde (2003). Alguns resultados da ESF foram comparados com publicações e dados oficiais dos países desenvolvidos que fazem parte da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE).

As principais conclusões apontadas no artigo foram que a expansão e adequação da ESF facilitou:

• Melhor acesso e utilização especialmente nas populações que mais o precisam (pessoas com menor renda, idosos e portadores de doenças);
• Melhores resultados de saúde: redução na mortalidade infantil e mortalidade adulta por algumas condições sensíveis à atenção primária;
• Expansão de acesso a tratamentos odontológicos e controle de algumas doenças infecciosas;
• Melhoria na equidade do acesso aos serviços de saúde e diminuição de desigualdades na saúde dos indivíduos;
• Eficiência no SUS associada à redução de hospitalizações desnecessárias e à melhoria na sinergia com programas sociais como Bolsa Família;
• Expansão de infraestrutura, conhecimentos e pesquisa sobre o serviço e o sistema de saúde brasileiro.

Para terminar o artigo, os autores destacaram que apesar dos avanços do SUS, este se encontra com importantes desafios financeiros e organizacionais associados à Emenda Constitucional 95 (EC 95/PEC 55/PEC 241) que congela os gastos em saúde nos próximos 20 anos, reformas sobre o financiamento do SUS e da ESF em particular, revisão da PNAB. Esses processos podem levar à estagnação ou deterioração dos ganhos em saúde que a organização da atenção primária no Brasil tem favorecido.

Link para leitura do artigo na integra: http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v42nspe1/0103-1104-sdeb-42-spe01-0018.pdf

Link do Número especial da Revista Saúde em Debate disponível no Scielo: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=0103-110420180005&lng=pt&nrm=is

Por Diana Ruiz e Valentina Martufi – doutorandas que contribuem para a REDE APS

O Portal da Inovação na Gestão do SUS apresentou uma matéria sobre a experiência de organização dos serviços de saúde em Andaluzia orientada pela Atenção Primária em Saúde e onde os enfermeiros gestores de caso se tornam bastante relevantes. A seguir apresentamos algumas das principais ideias apresentadas nessa matéria.

A Atenção Primária em Saúde tem uma posição de destaque no serviço Andaluz de saúde. Não é somente a porta de entrada, é o eixo ordenador de todo o sistema.  Esse serviço funciona dentro do marco do Sistema Nacional de Saúde da Espanha o qual foi desenhado para ser público, universal, gratuito. O custo per capita do sistema é de 1,5 mil euros/ano, com um investimento de 9% do PIB do país.

Devido à organização político-administrativa descentralizada da Espanha, o Ministério da Saúde ordena as diretrizes gerais e as comunidades têm autonomia sobre a gestão e provisão dos serviços. Em Andaluzia o território foi organizado em Distritos Sanitários que estão divididos em Zonas Básicas de Saúde, cada uma com um Centro de Saúde e nos casos de população dispersa, consultórios satélites.  

A saúde da família e da comunidade são os focos do cuidado integrado nessa organização dos serviços. Geralmente um médico de família e um enfermeiro compartilham a gestão clínica e o cuidado de um determinado grupo de pessoas, se responsabilizando por este. Ademais, são quem encaminham os usuários da atenção primária a outros níveis de atenção, se for necessário. 

Os enfermeiros são atores fundamentais para o funcionamento integrado do sistema e acompanham os usuários dentro do mesmo. Para tanto, estes profissionais têm desenvolvidos novas habilidades e têm ampliado suas competências na APS.

A Escola Andaluza de Saúde Pública tem contribuído nesse processo através da oferta de formação continuada às equipes. Um dos projetos que surgiram a partir da colaboração da Escola foi a Gestão de Casos pelos Enfermeiros. Essa iniciativa nasceu de uma necessidade da sociedade, evidenciada  por meio de uma pesquisa. As pessoas manifestavam que gostariam de ser atendidas nas suas casas mediante um atendimento personalizado e também estavam preocupadas com a saúde dos seus familiares cuidadores.

O projeto de Gestão de Casos na APS surgiu em 2002 dentro das Estratégias de Melhora da Atenção Domiciliar e depois foi  também implementado na área hospitalar. O enfermeiro, gestor de casos, realiza o acompanhamento dos pacientes considerados mais complexos (ex. pacientes crônicos) no seu trânsito pelos diferentes níveis de atenção cuidando da continuidade no cuidado. Também identificam os problemas sociais, individuais, do contexto familiar e encaminham para outros profissionais. Além disso, os manuais sobre o projeto apresentam como competências do enfermeiro gestor de casos a proteção dos direitos dos pacientes.

Algumas pesquisas já apresentam resultados dessa ampliação de competências dos enfermeiros. Apontam-se melhorias no acesso aos serviços, continuidade no atendimento, redução do tempo de espera, maior adesão ao tratamento, menor quantidade de visitas dos cuidadores aos centros de saúde e maior satisfação dos usuários. 

Convidamos à leitura da matéria na integra e a assistir a reportagem no link a seguir:

https://apsredes.org/pratica-avancada-enfermeiros-em-andaluzia-sao-gestores-de-casos-em-pacientes-cronicos-complexos/

Por Diana Ruiz e Valentina Martufi – doutorandas que contribuem para a REDE APS

Lançado em 2013 pelo governo brasileiro, para ampliar o acesso à atenção básica, suprindo a carência de médicos, o Programa Mais Médicos (PMM) chegou a cobrir mais de 60 milhões de brasileiros nas áreas mais desprovidas do país. No seu início o PMM visou priorizar a contratação de médicos brasileiros, no entanto, a primeira chamada, em julho 2013, para prover 15.460 médicos solicitados pelos 3.551 municípios que aderiram ao programa, só conseguiu contratar 1.618 médicos, dos quais 1.096 brasileiros. Nesse sentido, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) tem colaborado com a iniciativa para a mobilização de médicos cubanos, que chegaram a representar 80% dos médicos contratados pelo programa. Nos primeiros 12 meses do PMM o número de municípios brasileiros com menos de 1 médico por 1.000 habitantes caiu de 374 para 95. Segundo um estudo da Universidade de Brasília, desenvolvido em 32 municípios das regiões envolvidas, a participação destes médicos tem sido elogiada por vários atores do SUS, entre os quais os usuários, gestores municipais, e conselheiros de saúde dos municípios estudados. O mesmo estudo aponta que, com a saída dos cubanos, anunciada no mês passado pelo governo de Cuba, 12,2% da população brasileira ficará sem assistência médica, sendo que essa perda será desproporcionalmente sentida nos estados na região Norte (no Acre será 32%, Rondônia 27% e Amapá 26%). Outro estudo, desenvolvido pela Fundação Getúlio Vargas, apontou que, só em 2015, a ampliação do número de médicos no atendimento básico de saúde evitou 521 mil internações, gerando uma economia em internações hospitalares equivalente a um terço do orçamento do programa naquele ano.

Após a eleição de Jair Bolsonaro para a presidência da república brasileira, o Ministério da Saúde Pública de Cuba respondeu às “referências diretas e depreciativas” aos médicos cubanos por parte do presidente eleito, anunciando, no dia 14 de novembro, a retirada de seus profissionais. Assim é que cerca de 8.300 médicos cubanos do Mais Médicos deverão deixar gradualmente o programa até a data prevista de 12 de dezembro deste ano, segundo definiram o governo do Brasil, de Cuba, e a OPAS.

Numa tentativa de reparação, o Ministério da Saúde (MS) já lançou dois editais para preencher as vagas deixadas pelos médicos cubanos. A resposta dos médicos brasileiros foi rápida, tendo 97,8% das vagas preenchidas. Contudo, de acordo com o Conasems, 34% dos médicos que estão solicitando as vagas disponíveis no PMM estão saindo das unidades básicas de saúde (UBS) do mesmo SUS, solucionando um problema e criando outro. Em outra frente, o MS iniciou interlocução com o Ministério da Educação, no intuito de criar mecanismos para que estudantes de Medicina das universidades federais prestem um ano de serviços no programa Mais Médicos após formados.

Entre as previstas e já percebidas consequências dessa saída dos médicos cubanos, vários atores se posicionaram:

“Uma tragédia para a vida e a saúde de 30 milhões de brasileiros”

O Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) e o Frente Nacional de Prefeitos (FNP) publicaram uma nota conjunta lamentando a repentina saída dos médicos cubanos, e as prováveis consequências prejudiciais tanto para a população quanto para o SUS. Concluem a nota pedindo ao novo governo que mantenha “em caráter emergencial” as condições do programa, repactuadas pelo governo Temer em 2016 e ratificadas pelo Supremo Tribunal Federal (STF) em 2017. O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) posicionou-se similarmente. A Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) se uniu às denúncias e expressões de profunda preocupação das entidades mencionadas acima. Vários outros atores do setor da saúde lamentaram o ocorrido: Arthur Chioro, ex-Ministro da Saúde no segundo governo Rousseff, declarou que  enfrentamos o “colapso no sistema de saúde nas 2.885 prefeituras que participam do programa e contam com médicos cubanos, em particular em 1.575 municípios, a maioria com menos de 20 mil habitantes, distribuídos em todas as regiões do país e que dependem exclusivamente dos médicos do Programa Mais Médicos (PMM)”; Ronald dos Santos, Presidente do Conselho Nacional de Saúde, ressaltou que o PMM “é um dos maiores e mais importantes programas de saúde pública já promovidos pelo governo brasileiro com o objetivo de levar atendimento médico a regiões sem profissionais e assistência. Um dos principais motivos é a falta de interesse dos médicos brasileiros em se deslocarem das grandes cidades para atuarem em localidades distantes como regiões da Amazônia, sertão, áreas de conflito e periferias”; Rodrigo Lima, diretor de exercício profissional da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) ressalta que os cubanos, que tiveram de deixar o Mais Médicos após rompimento de seu governo com o Brasil, aceitavam as vagas em locais de menor povoamento, não desistiam dos postos, nem tentavam barganhar redução de carga horária. Vale ressaltar que, segundo dados do estudo “Demografia Médica 2018”, publicado pelo CFM, o Brasil possui hoje somente 5.486 médicos brasileiros com especialização em saúde da família.

“Mais Médicos não é Mais Saúde”

Por outro lado, o Conselho Federal de Medicina (CFM), que se opôs ao PMM desde o início, declarando em 2015 que “Mais Médicos não é Mais Saúde”, questionando a qualidade da formação dos médicos cubanos, e criticando a ratificação do programa pelo STF, se posicionou sobre a saída de cuba do PMM reiterando que o Brasil tem um número suficiente de médicos, e que cabe ao governo oferecer para eles as condições necessárias para que possam prestar seu serviço. A Associação Médica Brasileira (AMB) também ofereceu-se para apoiar o governo na formulação de soluções, incluindo entre suas sugestões “aumentar o valor a ser repassado pela União referente à atenção básica, para que os municípios consigam contratar médicos na própria região”, e utilizar “o efetivo atual de médicos das Forças Armadas”. A AMB também esteve em oposição ao PMM desde seu início, declarando que “com a criação do Mais Médicos, o governo brasileiro transferiu de forma temerária para Cuba parte da responsabilidade pelo atendimento na atenção básica de saúde”, adicionando que o PMM nunca foi um programa de saúde, mas sim um programa de financiamento da ditadura cubana.

O MS declarou que já vem trabalhando desde 2016 para reduzir a participação de médicos cubanos, conseguindo diminuir em um quarto, aproximadamente, o número de vagas preenchidas por profissionais da ilha caribenha. Portanto procurou “reafirma[r] e tranquiliza[r] a população que adotará todas as medidas para que profissionais brasileiros estejam atendendo no programa de forma imediata”.

Até o dia 28 de novembro menos de 10% dos aprovados tinham se apresentado para trabalhar. Segundo as diretrizes do MS, apresentação dos profissionais tem de ser feita até o dia 14 de dezembro.

Por Diana Ruiz e Valentina Martufi – doutorandas que contribuem para a REDE APS

Apesar de decorridos 40 anos da divulgação dos princípios de Alma-Ata, ainda persistem desafios para a consolidação da atenção primária à saúde (APS) como eixo norteador dos sistemas de saúde ao redor do globo. Dentre os desafios ainda presentes, merecem destaque as questões associadas à iniquidade na distribuição de recursos humanos em saúde. A experiência do Programa Mais Médicos (PMM) no Brasil é um exemplo de proposta voltada para a abordagem dessa agenda inconclusa de Alma-Ata. Ao modificar aspectos centrais da formação, provimento e alocação de profissionais médicos, o PMM mostrou-se uma saída viável para minimizar os desafios de escassez de profissionais. As avaliações do PMM, embora incipientes, produziram evidências positivas quanto a ampliação do acesso e melhoria da qualidade da APS no Brasil, um país de médio desenvolvimento econômico. Apesar disso, é premente a geração de evidências mais sólidas a respeito do impacto do PMM sobre indicadores de desempenho da APS. O debate apresentado ao longo deste trabalho discute a necessidade de se viabilizar estudos quase-experimentais capazes de mensurar o impacto do PMM junto à saúde da população. O artigo propõe, então, um conjunto de diretrizes que pode se configurar como um modelo aplicável para abordar desafios associados à escassez de profissionais em países de médio e baixo desenvolvimento econômico.

Autores: Allan Claudius Queiroz Barbosa, Pedro Vasconcelos Amaral, Gabriel Vivas Francesconi ,Carlos Rosales, Elisandréa Sguario Kemper, Núbia Cristina da Silva, Juliana Goulart Nascimento Soares, Joaquín Molina, Thiago Augusto Hernandes Rocha

Leia artigo completo em https://www.scielosp.org/article/rpsp/2018.v42/e185/pt/

Em coluna na Folha de São Paulo do dia 30 de outubro de 2018, a jornalista Claudia Collucci discutiu o plano de governo para a saúde do presidente eleito Jair Bolsonaro, destacando os principais equívocos da proposta.

Segundo a jornalista, Bolsonaro aponta que a saúde não precisa de mais verba, senão de maior eficiência e combate à corrupção. Questão rebatível porque o Brasil tem um gasto per capita em saúde menor do que os países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE).

Sobre o Programa Mais Médicos (PMM) Bolsonaro promete expulsar os profissionais que não passaram o Revalida (exame exigido a formados no exterior para exercer a medicina no país), desconhecendo a importância do programa no Brasil. A OMS destacou o PMM como um caso de sucesso aprovado por 95% dos seus usuários, atende 63 milhões de pessoas, aumentou o número de consultas médicas, a cobertura da Atenção Primaria e diminuiu as iniquidades especialmente nas regiões Norte e Nordeste levando médicos aos locais mais vulneráveis e afastados.

Em relação ao prontuário eletrônico interligado, é uma proposta útil mas de difícil implantação porque precisa do funcionamento desse tipo de sistemas inicialmente no nível municipal e estadual para posteriormente alcançar o nível federal.

Ainda que, Bolsonaro insiste em melhorar a gestão e combater a corrupção na saúde as propostas para alcançar esses objetivos não estão sendo evidenciadas. Collucci destacou que, para começar seria necessária a não interferência política dos partidos na indicação do Ministro e dos cargos de importância na área, acabar com a troca de favores políticos por cargos e exigir a profissionalização de gestores.

Convidamos à leitura da coluna na integra no link a seguir:

https://www1.folha.uol.com.br/colunas/claudiacollucci/2018/10/acabar-com-balcao-de-negocios-e-condicao-para-tornar-saude-menos-corrupta.shtml?utm_source=whatsapp&utm_medium=social&utm_campaign=compwa

Por Diana Ruiz e Valentina Martufi – doutorandas que contribuem para a REDE APS