O Brasil passou nos últimos 30 anos por sucessivas mudanças socioeconômicas, de urbanização, de atenção médica e na saúde da população, processo que produziu impactos na saúde infantil, ainda que de forma desigual econômica e geograficamente.

Iniciativas como a Política Nacional de Alimentação e Nutrição, a Rede Amamenta Brasil, a Estratégia Nacional para Alimentação Complementar Saudável (ENPACS) e a Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil ajudaram a reposicionar a questão a questão alimentar e nutricional na agenda das políticas públicas do setor de saúde. Entretanto, a implementação dessas políticas tem mostrado importantes limitações, especialmente pela descontinuidade de suas gestões e pela subnotificações de dados nos sistemas de informação.

Buscando exatamente identificar tais fragilidades que Ariadne Einloft, Rosângela Cotta e Raquel Araújo, da Universidade Federal de Viçosa, publicaram recente artigo na revista Ciência & Saúde Coletiva no início do ano. O artigo apresenta pesquisa qualitativa sobre o processo de implementação de programas da alimentação saudável na infância, na perspectiva dos profissionais capacitados em estratégias de alimentação infantil e vinculados à APS de Viçosa, município de Minas Gerais. No total, foram realizados questionários semi-estruturados com 79 agentes comunitários de saúde e grupos focais com 15 enfermeiros e um ACS de cada unidade do município.

Um achado inicial da pesquisa foi a fragilidade dos vínculos empregatícios no município, com a quase totalidade dos profissionais vinculados à administração local estarem sob regime de contrato temporário. Em relação às atividades relacionadas à saúde infantil, 78% dos ACSs relataram acompanhamento de rotina em crianças com menos de 2 anos, mas 36% afirmou que não havia uma definição clara de periodicidade.

No que tange à avaliação qualitativa das ações desenvolvidas, as autoras elencaram quatro dimensões de análise:

1. a profissional, trazendo à tona os depoimentos que revelavam a falta de educação continuada, o perfil inadequado dos profissionais vinculados à APS e a dificuldade de vinculação profissional num contexto de rotatividade;
2. a organizacional, pontuando a sobrecarga e dificuldade na divisão do trabalho, a estrutura física precária, o excesso de exigências burocráticas, insegurança jurídica nos contratos de trabalho e o baixo envolvimento profissional;
3. a qualidade técnica, em relação ao tipo, periodicidade, qualidade e continuidade das intervenções;
4. e o microentorno, relacionando temas amplos como o perfil epidemiológico da população infantil, os desvios nutricionais, os determinantes sociais, o entorno materno e os modelos de atenção à saúde.

As autoras concluem o trabalho afirmando que estudos que incluam perspectiva dos participantes podem se configurar em um importante instrumento de participação e responsabilização social. Além disso, o cenário de desafios e fragilidades da construção do SUS depende de ferramentas de avaliação da operacionalização e qualidade, buscando minimizar efeitos de políticas e ações verticalizadas e descontínuas, auxiliando na geração de informações oportunas e adequadas ao entendimento dos diferentes contextos locais e experiências de atores sociais.

Boa leitura!

A investigação da implementação (IR – implementation research) busca melhorar o desempenho dos sistemas de saúde através do estudo sistemático das estratégias, dos processos de implementação e dos fatores contextuais, a partir de intervenções, serviços ou programas que tenham evidência de efetividade. O IR tem como fundamento de base a existência de lacunas entre o conhecimento e a ação na provisão de serviços.

Entendendo a equidade como a presença de desigualdades em saúde que são desnecessárias, evitáveis e injustas (Whitehead, 1992), Eslava-Schmalbach e mais três investigadores realizam revisão sistemática, em artigo recém-publicado na Revista Panamericana de Saúde Pública, dos marcos ou modelos conceituais que incorporam aspectos da saúde na investigação da implementação. Os autores buscam conhecer e descrever a forma como se incluem os aspectos da equidade nas diferentes propostas e avaliar a necessidade de propor um marco consolidado de IR no qual se incluam estes aspectos.

Para realizar a revisão, foi realizada uma busca sistemática nas bases de dados MEDLINE-PubMed, Embase e LILACS (1965–2016) e Scopus (1998–2016), utilizando a estratégia amostragem em bola de neve e incluindo a literatura cinzenta. No total foram encontrados 701 artigos, mas apenas 100 foram incluídos na revisão de texto completo. Destes, 19 artigos estavam relacionados aos marcos conceituais: 12 gerais, cinco sobre disparidades étnicas ou raciais e dois relacionados à saúde infantil. Os autores identificaram como categorias mais frequentes dos marcos conceituais: o financiamento, a infraestrutura, a defesa da causa, a qualidade, as barreiras internas e a cobertura. Também chamam a atenção pelo fato de que na amostra analisada, não houve menção alguma sobre o compromisso da comunidade e do processo de implementação.

São enumerados e descritos os modelos mais relevantes encontrados na busca:

1. O modelo do Marco Nacional de monitoramento, avaliação e análise do setor saúde (MNMEASS) da Organização Panamericana de Saúde, no qual há ênfase nas desigualdades sociais e na eliminação de barreiras financeiras na assistência aos mais pobres;
2. A avaliação de impacto (IAF – Impact Assessment Framework), no qual se inclui a equidade como um dos eixos de análise;
3. O fortalecimento dos sistemas de saúde (FHSS – Framework for Health System Strengthening), que distingue o aprimoramento da saúde, da equidade e a proteção do risco financeiro e social;
4. O PARiHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services), que mapeia de forma gráfica o papel da evidência e do contexto na implementação;
5. A estratégia CHNRI (Child Health and Nutrition Research Initiative), que foca em definir as prioridades de investigações em saúde e os efeitos desta priorização na equidade;
6. O modelo teórico de disparidades étnicas e raciais (Conceptual Model on Racial and Ethnic Disparities in Health Care), que serve mais para identificar atores e ações potenciais para diminuir as disparidades potenciais;
7. O ISECLSFCS (Implementation strategies and equity considerations for large-scale fortification of condiments and seasonings), que aponta pontos específicos para a especificação considerando a equidade;
8. O Manual do conhecimento à ação: promovendo a ação em aspectos da equidade (Promoting action on equity issues: a knowledge-to-action handbook);
9. The Australasian Collaboration of equity-focused health impact assessment (ACEFHIA);
10. A ferramenta da avaliação rápida de impacto nas desigualdades em saúde (HIIARAT);
11. O marco da auditoria da saúde (Equity audit of health services).

Após elencar os modelos mais relevantes, os autores realizam um panorama crítico da literatura existente sobre a temática. Afirmam que são poucos os marcos ou modelos conceituais que especificaram com clareza como levar equidade em saúde ao plano de implementação.

Buscando ações sanitárias efetivas que integrem a equidade, os determinantes sociais e diminuam a desigualdade, o artigo aponta a necessidade de um marco conceitual que articule aspectos gerais e específicos e combater a brecha entre efetividade esperada e atingida sobre a equidade em saúde. Esse é um dos passos para lograr-se o acesso e a cobertura universal em saúde, metas da Organização Mundial e Panamericana de Saúde.

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“A Estratégia de Saúde da Família (ESF) permanece a melhor aposta para oferecer acesso e coordenação ao Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro. Contudo, desde a década de 1990, sua estruturação tem sido marcada por contradições relevantes, tanto pela fragilidade de sua política de gestão, avançando pouco na consolidação de seus atributos, como pelos limites de sua política de cuidado, muitas vezes gerando iniquidades na assistência.”

É o que afirma Stephan Sperling, médico de família vinculado à Residência em Medicina de Família e Comunidade da USP, em recente artigo publicado na Revista Eletrônica de Comunicação, Informação & Inovação em Saúde (ICICT-Fiocruz).

O autor resgata a história da implementação da ESF através de marcos organizativos como o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e a Norma Operacional Básica 96, porém ressalta que a redação de ambos “pouco registram, ou reconhecem, o modelo Saúde da Família com estratégia para conformação de uma atenção primária à saúde nacional, que atenda às necessidades de saúde da população”.

Trazendo à tona o contexto neoliberal na época da formulação e implementação da ESF pelo território do país, Sperling aponta os limites da baixa resolutividade do modelo de atenção escolhido. Dentre outras características, identifica dois elementos da construção do SUS: o subfinanciamento crônico e a marginalização do cuidado clínico, com a justificativa de diminuição dos custos e pervertendo a prevenção e a promoção em saúde.

O artigo sugere três eixos centrais de mudança para a reorganização do modelo da ESF: a qualificação profissional de especialistas em cuidados primários à saúde (especialmente médicos e enfermeiros) em conjunto com a consolidação dos ACSs;  a territorialização e adscrição das equipes de Estratégia de Saúde da Família às comunidades regionalizadas; e a manutenção do nível de atenção como porta de entrada para um sistema nacional de saúde universal, público e gratuito, orientado pela lógica de proteção social.

Faz, sem seguida, uma análise conjuntural de cada um dos eixos, propondo medidas gerais para a realização das mudanças. No âmbito da formação profissional, faz uma crítica ao corporativismo inerente às profissões e especialidades inseridas no nível primário de atenção, propondo que a APS torne-se uma verdadeira rede de ensino e assistência, atuando na construção comum do processo de trabalho e do cuidado compartilhado das pessoas.

Critica também a proposta de romper com a adscrição territorial das equipes e implementar uma carteira de pacientes, comum em países anglo-saxões. Na visão do autor, a suspensão do cuidado territorial esvaziaria a potência de uma clínica transformadora, reduzindo o processo saúde-doença ao indivíduo e reforçando a medicalização.

Em suma, o artigo afirma que a ESF é o passo decisivo para a disputa de um sistema de saúde civilizatório e protetor do ser humano, se for um sistema universal.

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Caracterizar a produção existente sobre o Programa Mais Médicos; identificar a relevância para a política dos estudos produzidos; elaborar síntese dos resultados dos estudos realizados identificando novas questões de pesquisa e oferecer subsídios para a melhoria do PMM no Brasil. Foram esses os objetivos da publicação do “Panorama da Produção Científica do Programa Mais Médicos no Brasil”, recém impresso pela Organização Pan-Americana de Saúde e que teve como autoras as professoras Maria Guadalupe Medina (UFBA) e Patty Fidelis de Almeida (UFF).

A publicação apresenta o mapeamento e análise da produção científica desde a implementação da política federal de 2013 até novembro de 2016, utilizando como fontes principais a Biblioteca Virtual de Saúde e a Plataforma de Conhecimentos do PMM (OPAS).

Foram encontrados 33 pesquisa cadastradas na Plataforma, das quais 70%  se encontrava em andamento, com predomínio de estudos nacionais, estaduais e macrorregionais, com temática principal referente ao provimento emergencial de médicos e com abordagem mista (qualitativa e quantitativa), realizadas por 22 instituições diferentes de ensino.

Identificou-se artigos classificados como “científico” e de “opinião”. Entre os 34 artigos de opinião, a maior parte apresentou argumentos favoráveis ao PMM. A análise temporal mostrou que, ao longo do tempo, a posição manifesta se tornou mais favorável à política, demonstrando uma mudança de posicionamento com o decorrer da implementação.

Os 47 artigos científicos analisados, em sua maioria, foram publicados em 2016 e trataram do provimento emergencial. O nº especial do periódico Ciência e Saúde Coletiva (21:9), lançado naquele ano, reúne a maior parte dos estudos empíricos sobre a política. Parte dos artigos traz análises gerais da política como, por exemplo, análises jurídicas, midiáticas e de implementação.

As autoras identificaram uma série de temas, relacionados a diferentes aspectos do PMM:

1. O provimento e distribuição de profissionais médicos;
2. A análise da implementação do programa;
3. A análise das práticas e processos de trabalho;
4. O atendimento às populações vulneráveis;
5. A formação de profissionais para a atuação na APS;
6. A efetividade do PMM.

De forma geral, apontou-se a necessidade de aprofundar os outros eixos do programa, para além do provimento emergencial dos médicos. A “formação para o SUS”, a análise da infraestrutura das unidades básicas e o incremento e intercâmbio das práticas no interior do programa foram elencados como temas importantes para a constituição de uma “agenda de pesquisa para o PMM”.

Em suma, o relatório afirma que: “O PMM foi desenhado como uma política voltada para o fortalecimento da APS, pretendendo conferir materialidade ao direito à saúde e contribuindo para o acesso universal e com qualidade ao SUS. A aposta no Programa tem exigido um enorme esforço de um conjunto de atores comprometidos com esses valores. Fazer com que mantenha sua identidade e coerência com os propósitos iniciais não será esforço menor e exigirá de todos que acreditam no seu potencial muito engajamento e disposição de luta”

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