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Programa Mais Médicos e suas contribuições para o fortalecimento da Atenção Primária à Saúde no SUS: criação de vínculos com a comunidade e fortalecimento da equipe de saúde

Esta súmula tem como objetivo proporcionar aos gestores evidências sobre a relação entre a presença de médicos do Programa Mais Médicos (PMM) e a criação de vínculo com a comunidade e entre a atuação dos mesmos e o fortalecimento da equipe de saúde, em especial, as da Estratégia Saúde da Família (ESF). O texto aqui apresentado é um auxílio às necessidades do gestor de tomar decisão informada com base nos resultados efetivos para a prática, além de constituir-se em uma forma de contribuir para a transparência e a prestação de contas à cidadania.

Foram utilizados resultados de pesquisas conduzidas por diversos grupos que se dedicam ao tema no Brasil, sendo possível agregar resultados promissores dos dois tópicos: vínculo e fortalecimento da equipe.

Sendo o Brasil um país heterogêneo e desigual, foi oferecido destaque às pesquisas realizadas em distintas regiões do país e também àquelas que se dedicaram a compreender a perspectiva do vínculo e do fortalecimento da equipe, por meio de diferentes atores sociais – usuários, profissionais de saúde e gestores.

 

Em que consiste a criação de vínculos?

A criação de vínculo constitui em momentos de diálogo e interesse do profissional da saúde pelo usuário, onde se reconhecem a sua singularidade e a sua forma de vida. É imprescindível destacar que apresenta uma ligação direta com outros conceitos estruturantes do SUS, dentre os quais: humanização, acolhimento e integralidade.

Quando o vínculo é criado, subtende-se acesso a serviços que possuem uma equipe capaz de oferecer uma atenção acolhedora, humana e integral.

A formação de vínculo é um requisito para atuação de profissionais da equipe da ESF. Além disso, o vínculo com a comunidade é uma dimensão da Atenção Primária à Saúde (APS), sendo compreendido como uma relação terapêutica entre os profissionais e a comunidade. Sua presença pressupõe a constatação de uma fonte de cuidado e, consequentemente, o uso regular das unidades de saúde por quem vive no território[1].

 

Em que consiste o fortalecimento da equipe?

Sabe-se que a qualidade da atenção à saúde perpassa pela importância de cada membro da equipe, da necessidade de união e do empenho individual para o alcance do bem coletivo[2]. Mesmo quando acontecem relações assimétricas entre profissionais médicos e não médicos é possível identificar integração da equipe a partir da valoração dos distintos trabalhos, da flexibilidade da divisão de trabalho e da autonomia técnica com interdependência[3].

            Uma equipe fortalecida poderá oferecer uma atenção com maior resolutividade e qualidade, a partir do reconhecimento dos distintos papéis e da relação de confiança estabelecida entre seus membros.

 

O que estão indicando as pesquisas sobre a criação de vínculos no âmbito do PMM?

Para responder esta questão apresentamos os resultados de seis investigações, a saber: uma realizada junto a comunidades rurais e quilombolas do Rio Grande do Norte e Pará[4]; outra sobre integralidade das práticas no município do Rio de Janeiro[5]; a terceira sobre satisfação das gestantes com a atenção pré-natal realizada por profissionais do PMM na cidade de Santo Ângelo, no Rio Grande do Sul[6]; a quarta que entrevistou gestores de 39 municípios do Espírito Santo[7]; a quinta, mais abrangente, foi realizada em 32 municípios de 16 estados brasileiros (14 no Norte, 12 no Nordeste, três no Sudeste, dois no Centro-Oeste e um no Sul)[8]; e a última, que entrevistou gestores e usuários de 12 municípios do Ceará[9]

Com relação à pesquisa sobre a repercussão do processo de implantação do PMM em comunidades rurais e quilombolas, destaca-se que a criação de vínculo foi permitida pela presença constante do médico do PMM na unidade de saúde e pelo uso de estratégias como a absorção e o respeito às práticas adotadas no contexto cultural, compreendendo que a cultura influencia na busca dos cuidados de saúde.

O resultado foi identificado pela:

Também se verificou que a confiança estabelecida entre o médico do PMM e o usuário acontece pela postura do mesmo durante o atendimento, principalmente em momentos onde a privacidade e a cumplicidade são primordiais.

Outro ponto importante é que o vínculo médico-usuário contribui para a compreensão dos processos de saúde e de doença e seus determinantes, o que auxiliou a formulação de estratégias de ação mais adequadas às necessidades da população.

A conclusão da pesquisa que analisou a integralidade das práticas de saúde, no município do Rio de Janeiro, foi de que os médicos cubanos do PMM tinham perfil compatível com a APS, pois executavam uma amplitude de ações e serviços ajustados ao perfil epidemiológico e às demandas sociais do território. Destacou-se que os médicos do PMM possuíam, dentre outras características, a capacidade de inserção comunitária; um bom relacionamento interpessoal; e posturas e técnicas de acolhimento e vínculo.

Na avaliação da atuação dos médicos do PMM, pelos supervisores do Rio de Janeiro, o item “compreensão ampliada dos problemas de saúde e atuação com empatia e construção de vínculos” obteve a segunda maior média (8,7) dentre as proporcionadas para os avaliados. O conjunto de atributos apresentados na análise, citado no parágrafo anterior, foi considerado um forte indício de que a implantação do PMM possibilita a oferta de cuidados integrais e fortalece o SUS.

            Já na pesquisa junto a gestantes da cidade de Santo Ângelo, no Rio Grande do Sul, o vínculo foi um diferencial identificado na avaliação do grau de satisfação com o atendimento de pré-natal realizado por médicos do PMM. As gestantes entrevistadas relataram que a escuta atenciosa; a cortesia; a disponibilidade; o interesse profissional; e a paciência em responder dúvidas foram características que contribuíram para a avaliação positiva dos médicos do PMM, com destaque especial aos cubanos, em comparação aos atendimentos anteriores que elas tinham em diferentes cenários, incluídos os relativos às consultas médicas ofertadas em planos de saúde.

            Por sua vez, os gestores dos municípios do Espírito Santo ao identificar as potencialidades na gestão do trabalho das equipes da ESF, ressaltam que o vínculo foi valorizado como um dispositivo para organização do processo de trabalho, pois é capaz de estabelecer um planejamento de acordo com a realidade. O PMM foi indicado positivamente por possibilitar a oferta de médicos e acesso à consulta com qualidade.

A criação de vínculo de confiança como primeiro passo para integralidade foi um dos resultados expressivos da pesquisa realizada nos 32 municípios brasileiros que verificou a percepção acerca da integralidade das práticas das equipes de saúde da ESF, a partir da incorporação do médico do PMM.

Em tal pesquisa, destaca-se que o vínculo, junto ao acolhimento e o respeito aos usuários, foi indicado como um valor que transcende os aspectos biológicos da saúde e reflete na presença da integralidade como “traços de uma boa medicina”.

A vinda dos médicos do PMM foi identificada como responsável pela atribuição de valor para o cuidado em saúde, sendo discutido que tal valor pode ser relacionado à construção de vínculo e a expectativa de um atendimento atento, acessível e resolutivo. Assim como outras pesquisas, a visita domiciliar foi considerada como um importante recurso utilizado pelos médicos do PMM para estabelecer vínculo.

Por fim, embora o vínculo não seja diretamente discutido nos resultados da pesquisa que descreveu as opiniões de gestores e usuários do Ceará sobre o trabalho de médicos estrangeiros no PMM, é possível identificar nas considerações finais a reflexão sobre a atitude “da escuta, do olhar e do examinar” dos médicos estrangeiros. Tal atitude reforça o diálogo com o usuário como uma forma de compreendê-lo e de encontrar soluções que, por vezes, independe de recursos tecnológicos e medicamentos.

 

O que estão indicando as pesquisas sobre o PMM e o fortalecimento da equipe?

            Para ancorar nossa resposta estaremos nos referindo a alguns dos resultados das pesquisas citadas quando discutimos a criação de vínculo, junto a outras sete: o relato de experiência de tutoria da capacitação de médicos do PMM no estado do Paraná[10]; o relato de um médico sobre a educação permanente e a mudança de processo de trabalho da equipe[11]; os resultados da análise da ampliação das equipes da ESF a partir da implantação do PMM[12]; a quarta, que avalia os efeitos da implantação do PMM na região ribeirinha da Amazônia legal[13]; a quinta, a análise da produção de trabalho na atenção básica com relação ao PMM, no município de São José da Cachoeira, no Amazonas[14]; o estudo que aborda uma capacitação de ACS, realizada por médico do PMM, no interior do Ceará[15]; e a última, que discute a influência do médico estrangeiro do PMM no processo de trabalho da equipe da ESF de um bairro de São Paulo[16].

            A implantação do PMM requer uma reorganização do processo de trabalho da equipe, em especial destaque ao incremento de ações de educação em saúde, decorrente de uma postura de maior cobrança à realização de atividades coletivas e pelo desenvolvimento de tais ações, pelo médico junto com a equipe, no espaço domiciliar.

            Tal processo de trabalho deve ser acordado entre a equipe de modo a definir o campo e núcleo de competência de cada profissional. Este é um ponto relevante discutido no relato de experiência com a tutoria e supervisão do PMM, no estado do Paraná. Os autores afirmam que este “acordo” é o início do processo de fortalecimento da equipe no domínio da ESF.         

De fato, a análise realizada em 32 municípios que implantaram o PMM descreve a presença do efetivo trabalho da equipe em rede, a partir da cultura do planejamento conjunto das atividades. Conclui-se que o trabalho da equipe ESF e do médico do PMM vem sendo desenvolvido “junto”, expressando elementos de horizontalidade, principalmente quando se afirma que o médico do PMM não faz diferença pela categoria profissional, desenvolvendo comunicação, parceria e apoio.

A participação do médico do PMM em processos de educação permanente e a presença constante nas reuniões de equipe para planejamento foram identificados como espaços de fortalecimento da equipe.

No processo de educação permanente, o requisito acadêmico que solicita a elaboração de um plano de intervenção e metas foi uma estratégia capaz de resgatar o papel da equipe da ESF como norteadora do cuidado. Ao elaborar o plano, com a participação e apoio da equipe, os médicos intercambistas do PMM foram capazes de modificar o processo de trabalho e fortalecer a equipe.

Por sua vez, gestores ressaltaram que a presença do médico do PMM nas reuniões de equipe para planejamento e organização foi uma novidade, pois não era uma prática comum observada antes da implantação do programa. Sua presença refletiu em um fortalecimento das relações entre a equipe e uma articulação entre os diferentes profissionais.

Cabe destacar que em 2015, mais de 70% dos municípios brasileiros tinham aderido ao PMM. Muito além da expansão, houve substituição das equipes, sugerindo que o PMM contribuiu para fixação de profissionais e redução da rotatividade, bem como para inserção do médico nas equipes incompletas ou irregulares.

Esta situação foi verificada em 53,7% das equipes da ESF no Brasil e possibilitou, além da cobertura de mais de 20 milhões de pessoas no sistema, “a regularidade dos vínculos trabalhistas e a garantia do cumprimento da carga horária de trabalho, o que incidiu sobremaneira na transformação do processo de trabalho e na melhoria do cuidado na atenção primária no SUS”.

Um dos efeitos verificados na avaliação de impacto da implantação da ESF nos municípios da região ribeirinha da Amazônia legal foi que a prática multiprofissional e interdisciplinar de ações de saúde integrais e resolutivas foi apontada positivamente para os municípios que tiveram mais investimento e ampliação da atenção básica – um dos elementos estruturantes do PMM. Ressalta-se que médicos do PMM foram lotados em 72% das equipes da ESF dos municípios estudados.

De modo mais singular, a análise da produção de trabalho na atenção básica com relação ao PMM, no município de São José da Cachoeira, também conclui que a regularidade do profissional médico na equipe é um dos efeitos positivos do PPM, o que possibilita uma construção permanente do cuidado da equipe como um todo; e que a diminuição da rotatividade da equipe, decorrente do PMM, criou as condições para uma oferta de serviços com qualidade.

Embora se saiba que a presença permanente do médico na equipe produza um efeito na forma como a comunidade percebe a atenção básica, os médicos do PMM destacam que o trabalho multidisciplinar é um pressuposto e que a atenção no território é ancorada pela organização e planejamento da equipe, com ênfase para a atuação do Agente Comunitário em Saúde (ACS). Equipes com a presença de médicos do PMM realizam atendimentos programados de forma mais organizada e rotineira, o que diminui a oscilação de demanda espontânea e a procura direta por serviços hospitalares.

Em outra perspectiva, o uso de estratégias de educação permanente por médicos do PMM para membros da equipe é uma forma de fortalecer o trabalho em equipe. A experiência do uso do Círculo de Cultura como referencial para um projeto de intervenção com ACS, num município do interior do Ceará, resultou numa aproximação do médico aos ACS e fortaleceu vínculos entre este e outros membros da equipe. Tal aproximação permite o desenvolvimento de uma relação que supera o trabalho multiprofissional, tendendo ao interprofissional.

Por fim, os resultados sobre a influência do médico estrangeiro do PMM no processo de trabalho da equipe da ESF de um bairro de São Paulo, foram que houve:

 

Conclusão

            A partir dos resultados das pesquisas que serviram como base para esta súmula, é possível concluir que:

  1. a) a criação de vínculo entre o médico do PMM e usuário é um valor que transcende ao biológico e é o primeiro passo para integralidade. O vínculo é permitido pela presença constante do médico na unidade de saúde e pelo uso de estratégias e recursos, em especial, a visita domiciliar e as atividades de educação em saúde. As características dos médicos do PMM, pautadas no diálogo e no respeito, foram listadas como forte indício para oferta de cuidados integrais e refletem na satisfação positiva do atendimento.
  2. b) para o fortalecimento da equipe é de suma importância a definição do núcleo de competência de cada profissional e a cultura de planejamento conjunto de atividades. A regularidade da presença do médico do PMM, em especial nas reuniões de equipe e nos processos de educação permanente, é indicada como fator importante para o fortalecimento da equipe. Também se verifica que o médico do PMM influencia positivamente a equipe em decorrência de sua prática resolutiva e articulada com outros profissionais.

Autora: Márcia Cubas –  representante da Associação Brasileira de Enfermagem – ABEn, no comitê gestor da Rede de Pesquisa em APS, e docente do Programa de Pós-graduação em Tecnologia em Saúde – PPGTS, da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Curitiba, 2017.

 

[1]Cunha EM.: www.arca.fiocruz.br/handle/icict/2587>

[2]Silva TN et al. www.scielo.br/pdf/rbem/v36n1s2/a08v36n1s2.pdf>

[3]Peduzzi M. www.scielosp.org/pdf/rsp/v35n1/4144.pdf>

[4]Pereira LL. http://repositorio.unb.br/bitstream/10482/21281/1/2016_Luc%C3%A9liaLuizPereira.pdf>

[5]Franco CM. A integralidade das práticas dos profissionais do Programa Mais Médicos na Atenção Básica: um estudo de caso no município do Rio de Janeiro. Dissertação de mestrado. Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. Rio de Janeiro,2017. 214p.

[6]Guimarães CA, Soares NV, Dorneles JP, Kreuning EB. https://online.unisc.br/seer/index.php/cinergis/article/view/8144/5368>

[7] Galavote HS et al. http://www.scielo.br/pdf/sausoc/v25n4/1984-0470-sausoc-25-04-00988.pdf

[8] Gomes Y ET AL. www.scielo.br/pdf/csc/v21n9/1413-8123-csc-21-09-2729.pdf>

[9] Santos JBF et al  http://www.scielo.br/pdf/sausoc/v25n4/1984-0470-sausoc-25-04-01003.pdf

[10] Daniel E. Mais médicos no Paraná – http://revistas.ufpr.br/revmedicaufpr/article/view/52144/pdf

[11] Bertão IR. http://www.tempusactas.unb.br/index.php/tempus/article/view/1739/1485>

[12]Miranda GMD et al. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1981-77462017000100131&lng=en&nrm=iso>

[13] Kafer MC. http://repositorio.unb.br/handle/10482/22660>

[14] Schweickard JC et al. http://revista.redeunida.org.br/ojs/index.php/redeunida/article/view/771/pdf_44

[15] Mourão Netto et al. http://revista.redeunida.org.br/ojs/index.php/rede-unida/article/view/731/pdf_41

[16] Ferreira S. A http://repositorio.uninove.br/xmlui/bitstream/handle/123456789/1257/DISSERTA%C3%87%C3%83O%20SILVIA%20FERREIRA.pdf?sequence=1

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