A atenção primária à saúde (APS) é o primeiro nível de acesso a um sistema de saúde, caracterizando-se, principalmente, pela longitudinalidade, integralidade da atenção e a coordenação do cuidado, podendo contar com características complementares como a orientação familiar e comunitária e a competência cultural. Países com APS forte, ordenadora e coordenadora da atenção, apresentam melhores indicadores de saúde com menores investimentos em relação a países com APS fraca. No Brasil, estudos mostraram efeitos importantes da APS, especialmente da Estratégia Saúde da Família (ESF), na melhoria da saúde da população. Entretanto, a heterogeneidade na qualidade da atenção ainda é uma marca da ESF, assim como os desafios de se ampliar sua capacidade de resposta frente a novos e velhos agravos que caracterizam a saúde no Brasil, especialmente as doenças crônicas.
No município do Rio de Janeiro a cobertura da ESF em 2009 estava em torno de 7%. A partir desse ano, forte ênfase foi dada para a APS. Iniciou-se uma reforma da APS orientada pela qualidade, representada pela criação das novas Clínicas da Família e pelas Unidades tipo A (ambas 100% ESF), diferente das unidades B (Unidades com algumas ESF) e C (Unidades Tradicionais, sem ESF). Ao final de 2012, a cobertura populacional da ESF era 40%. Assim, neste estudo, procurou-se identificar e descrever aspectos relacionados à implantação, estrutura, processo e resultados das Clínicas da Família na cidade do Rio de Janeiro, comparando o grau de orientação à APS entre Unidades A, B e C. Foi realizado um estudo de caso sobre a implantação das Clínicas da Família, complementado por um estudo transversal acerca do grau de orientação à APS dos diferentes modelos de atenção (A, B ou C) por meio da aplicação do PCATool-Brasil, versão Profissionais de Saúde. Diversas estratégias metodológicas foram utilizadas, como revisão da literatura, obtenção e análise de indicadores de saúde, visitas a Unidades de APS, entrevistas a informantes-chave, análise de dados dos prontuários eletrônicos – diagnóstico de demanda – e estudo transversal com médicos atuantes nas unidades de APS do município do Rio de Janeiro. O projeto de pesquisa foi submetido aos Comitês de Ética em Pesquisa da SMSDC-RJ e da UFRGS, sendo aprovado em ambos.
Os resultados obtidos apontam que o município do Rio de Janeiro, assim como grande parte do país, apresenta uma tripla carga de doenças: afecções agudas (ex: dengue) e condições materno-infantis (mortalidade infantil e materna, sífilis congênita) ainda não resolvidas, a epidemia das doenças crônicas (doenças cardiovasculares, neoplasias, doenças mentais, HIV/AIDS) e das causas externas (violência e acidentes, nem mencionadas anteriormente). Todos esses grupos de morbimortalidade se apresentam, sem exceção, com um viés de iniquidade, sendo mais presentes, quanto mais vulnerável socioeconomicamente é a população. Aliado à vulnerabilidade social, o envelhecimento populacional agrega mais desafios aos serviços de saúde cariocas.
Frente a esses desafios, o diferencial da reforma da APS foi a aposta na qualidade, por meio da criação e ampliação das Clínicas da Família. Estas são grandes Unidades de Saúde, que concentram 5 ou mais equipes de Saúde da Família, com estrutura física diferenciada, onde a ambiência, o conforto, a beleza e a sustentabilidade são requisitos importantes, aliados à incorporação de tecnologia apropriada à pratica da APS, com oferta de coleta de exames laboratoriais, raio X, ecografia e outros.
Não há dúvida de que foi realizada uma revolução na qualidade da APS do Rio de Janeiro em apenas 4 anos. Os resultados da análise multivariável do PCATool-Brasil mostram inequivocamente que as unidades do modelo A apresentam superior, independente e significativamente maior orientação para APS que as unidades do modelo B e C. Entretanto, a proposta ainda não está consolidada. A cobertura de ESF na cidade está próxima de 40%, devendo avançar mais, e, alguns atributos, em especial o acesso, a longitudinalidade e a coordenação, ainda devem ser muito fortalecidos. O grande risco para a consolidação do modelo proposto é a falta de recursos humanos de qualidade e bem preparados para trabalhar em APS, em especial de médicos de família e comunidade. Neste sentido, as Clínicas da Família que contam com residência médica parecem ter alcançado a qualidade almejada e esta parece ser a melhor aposta para formar e fixar bons profissionais. Os dados analisados mostram que houve progresso importante na ESF, com oferta e utilização de consultas espontâneas e programadas adequadas. A ‘Carteira de Serviços’ mostrou o norte a ser seguido para alcançar maior integralidade, mas todas as equipes devem seguir as equipes pioneiras que já estão próximas dealcançar seu objetivo: ofertar e possibilitar à população a utilização de todas as ações desta ‘Carteira’.
Em resumo, recomenda-se radicalizar o processo de reforma em direção às Clínicas da Família, intensificando o aumento da cobertura da ESF. Esta radicalização deve se dar, preferencialmente, por meio da criação de novas Clínicas da Família, extinção das unidades do modelo C, e suspensão da criação de unidades do modelo B. Além disso, é essencial que se mantenham e intensifiquem estratégias de formação de médicos de família e comunidade na rede de APS do Rio de Janeiro, além de criar mecanismos de coordenação assistencial, a fim de reforçar o papel coordenador da APS.
